Author: Postazione1
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Company: Studio

Spett.le 
AZIENDA CALABRIA LAVORO
Via Vittorio Veneto, 60
89123 Reggio Calabria

OGGETTO: Domanda di iscrizione all’Albo Fornitori [o di variazione di iscrizione]

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………, nato/a a ………………………………………………………………………………………… il ………………………………….., residente  a ……………………………………………. via ………………………………………………………………………… n. ……., nella  qualità di ………….…….. e legale rappresentante dell’impresa ………………………………….…., con sede legale a ………………………………………………………. via …………………………………………………………… , n. ………. , Partita iva e cod. fiscale ………………………………………………………….  , n. registro imprese …………..

CHIEDE

di essere iscritt….. al vostro Albo Fornitori, per la fornitura di beni e servizi delle seguenti categorie e le classi:

(consultare la tabella merceologica allegata al Regolamento per la tenuta dell’Albo fornitori e indicare i codici )
cat/cls…………………cat/cls………………….cat/cls……………………cat/cls…………
cat/cls…………………cat/cls………………….cat/cls……………………cat/cls…………
cat/cls…………………cat/cls………………….cat/cls……………………cat/cls…………
cat/cls…………………cat/cls………………….cat/cls……………………cat/cls…………
cat/cls…………………cat/cls………………….cat/cls……………………cat/cls…………
cat/cls…………………cat/cls………………….cat/cls……………………cat/cls…………
cat/cls…………………cat/cls………………….cat/cls……………………cat/cls…………

Dichiara di aver preso visione del Regolamento per la tenuta dell’Albo fornitori e di accettarne, senza riserva alcuna, le condizioni e le prescrizioni ivi previste.

Dichiara di voler ricevere ogni eventuale comunicazione relativa alla procedura di iscrizione / variazione ed alle procedure d’appalto previste dall’art. 2 del Regolamento per la tenuta dell’Albo fornitori ai seguenti recapiti:
Fax: ………………….
Posta elettronica certificata: ………………………..

Si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione della ragione sociale dell’azienda, dei suoi recapiti e delle dichiarazioni sopra rese, consapevole che tale mancata tempestiva comunicazione costituisce causa di cancellazione dall’albo.

Acconsente al trattamento dei dati personali, anche sensibili, forniti con la presente domanda.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Il/la sottoscritto/a, inoltre, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci  e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. N. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

1)  (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, luogo di residenza)
(per imprese individuali) :
che titolare dell’impresa è il sig. ………………………………………………….
che il direttore tecnico dell’impresa è il sig. ………………………………………
(per società in nome collettivo):
che soci dell’impresa sono i signori ……………………………………………….
che il direttore tecnico dell’impresa è il sig. ………………………..……………..
(per società in accomandita semplice):
che soci accomandatari dell’impresa sono i signori …………………………..
che il direttore tecnico dell’impresa è il sig. ………………………..…………
(per ogni altro tipo di società):
che amministratori con poteri di rappresentanza sono i signori ……………
che il direttore tecnico dell’impresa è il sig. ………………………..…………
2) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo; né sono in corso nei suoi confronti procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
3) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge n. 1423/56 o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della Legge n. 575/65;
4) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; non è stata emessa comunque sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all' articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 (In presenza di condanne indicare i dati identificativi dell’interessato, la sentenza, la fattispecie criminosa, la pena comminata, il tempo del reato e l’eventuale beneficio della non menzione);
Le dichiarazioni di cui ai precedenti punti 3 e 4 vanno rese anche con riguardo alle eventuali altre persone diverse dal dichiarante, indicate al precedente punto 1),
5) che nel triennio precedente la sottoscrizione della presente dichiarazione non sono avvenute nell’impresa cessazioni dalle cariche di cui al precedente punto 1) o, pur se avvenute, nei confronti dei soggetti cessati non erano state emesse sentenze di condanne passate in giudicato o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 c.p.p. (In presenza di cessazione dalle suddette cariche è obbligatorio indicare comunque le generalità dei soggetti cessati; inoltre, se i soggetti cessati hanno subito sentenze di condanna, queste vanno indicate, così come vanno indicate ed allegate eventuali misure di completa dissociazione dell’impresa dalla condotta penalmente sanzionata).
6) che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della L. n. 55/1990;
7) che l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;
8) che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori, secondo al legislazione italiana o quella del Paese in cui si sono stabiliti. Di seguito vengono indicate le posizioni previdenziali e assicurative che l’impresa mantiene:
INPS: sede di …………………………..codice ditta…………………………………………..
INAIL: sede di …………………………………codice ditta…………………………………..
Altro Istituto:…………………………………………………………………………………....
9) che l’impresa non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori, forniture e servizi affidati da codesta stazione appaltante e non ha commesso errore grave nell’esercizio della propria attività professionale;
10) che l’impresa non ha commesso irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione  italiana o quella dello Stato in cui è stabilita ed è tuttora in regola con l’assolvimento dei suddetti obblighi;
11) che l’impresa nell’anno antecedente alla sottoscrizione della presente dichiarazione non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara;
12) che non sono operative nei confronti dell’impresa sanzioni interdittive di divieto a contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi del D.Lgs n. 231/2001 né altre sanzioni che comportano il divieto a contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
13) che nei propri confronti la Procura della Repubblica non risulta aver adottato la comunicazione relativa alla mancata denuncia all’Autorità giudiziaria di essere stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689;
14) (per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti e per quelle che occupano da 15 a 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/1/2000):
che l’impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999 (Collocamento disabili);
(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per quelle che occupano da 15 a 35 dipendenti e che abbiano fatto nuove assunzioni dopo il 18/1/2000):
che l’impresa è in regola con gli adempimenti previsti dalla Legge n. 68/1999 (Collocamento disabili);
15) che l’impresa è in possesso dei seguenti requisiti:

SETTORE DI APPARTENENZA:     1 􀀀 industria;        2 􀀀 commercio;         3 􀀀 servizi; 
                                                             4 􀀀artigianato;       5 􀀀agricolo;              6 􀀀 altro

(Compilare solo se sono state barrate le caselle 1,4,5, del settore di appartenenza) 

􀀀 PRODUTTORE – indicare se:         􀀀 commercializza in proprio;    􀀀 tramite fiduciari;                                                                                                                                         􀀀 sistema misto;

(Compilare solo se è stata barrata la casella 5 del settore di appartenenza) 

􀀀 COMMERCIANTE – indicare se:     􀀀 all’ingrosso;    􀀀 al dettaglio;     
                                                       􀀀 sistema misto;             􀀀 rappresentante con deposito;

􀀀 ASSISTENZA E MANUTENZIONE - indicare se:    􀀀 diretta con organizzazione interna;
   􀀀 tramite fiduciari;            􀀀sistema misto;

MODALITA’ DI CONSEGNA:            􀀀 con mezzi propri;            􀀀 a mezzo vettori;  􀀀 sistema misto;

AREA GEOGRAFICA DI FORNITURA – rispetto alla propria sede: 

􀀀 comunale;                  􀀀 provinciale;                  􀀀 regionale;      􀀀 nazionale

REQUISITI ECONOMICO-FINANZIARI E TECNICO-PROFESSIONALI 
RELATIVI ALLA CLASSE MERCEOLOGICA per la quale si chiede l’iscrizione 
(compilare una scheda per ogni sottocategoria per la quale si chiede l'iscrizione) 

TIPOLOGIA 
(Fornitura o Servizio)

CATEGORIA 
(codice e denominazione)

SOTTOCATEGORIA 
(codice e descrizione)

CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA –
DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI 
	􀂾 FATTURATO D’IMPRESA DEGLI ULTIMI TRE ESERCIZI RELATIVO ALLA CATEGORIA/SOTTOCATEGORIA PER CUI SI CHIEDE L’ISCRIZIONE 

Per le ditte di recente costituzione (inferiore ai tre anni), si indichino i fatturati relativi agli ultimi esercizi.

	􀀹 Fatturato dell’esercizio (___/___) € _________________; 
	􀀹 Fatturato dell’esercizio (___/___) € _________________; 
	􀀹 Fatturato dell’esercizio (___/___) € _________________. 
	– CAPACITA’ TECNICO-PROFESSIONALE –

DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI
Elenco dei principali servizi o delle principali forniture, relativi alla sottocategoria per cui si chiede l’iscrizione, concernente l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi o forniture stessi prestati negli ultimi tre esercizi (salvo quanto precisato alla nota 1 per le ditte di recente costituzione). 

Descrizione | Importo Contrattuale | Ente/Società committente | Esecuzione contratto

Dal …………….. 
al ………………

Dal …………….. 
al ………………

Dal …………….. 
al ………………

Dal…………….. 
al ………………

Dal……………. 
al ………………

Dal…………….. 
al ………………

	􀂾 ORGANICO 
Numero medio annuo dei dipendenti, in servizio negli ultimi 3 anni (salvo quanto precisato alla nota 1 per le ditte di recente costituzione): 
Anno _______ n° ______ 
Anno _______ n° ______ 
Anno _______ n° ______ 

Numero medio dei tecnici di cui l’impresa ha la disponibilità negli ultimi 3 anni (salvo quanto precisato alla nota 1 per le ditte di recente costituzione): 
Anno _______ n° ______ 
Anno _______ n° ______ 
Anno _______ n° ______ 
	􀂾 EVENTUALE CERTIFICAZIONE DI QUALITA’: 
_ UNI EN ISO 9001 (’94); Oggetto: ______________________________; 
_ UNI EN ISO 9002 (’94); Oggetto: ______________________________; 
_ UNI EN ISO 9003 (’94); Oggetto: ______________________________; 
_ UNI EN ISO 14001 (’96) e/o successive versioni;Oggetto: ___________
____________________________________________________________; 
_ UNI EN ISO 9001 (2000); Oggetto: _____________________________; 
Altre: ____________________________________ ___________________
(denominazione) 				(rilasciata da) 
____________________________________ ________________________
(denominazione) 				(rilasciata da) 
_____________________________________ _______________________
(denominazione) 				(rilasciata da) 

……………………………………………
(LUOGO, DATA E FIRMA LEGGIBILE del legale Rappresentante (o suo procuratore speciale, ed in tal caso deve essere allegato l’atto che conferisce i relativi poteri) E TIMBRO DELL’IMPRESA)

ATTENZIONE
Ai sensi dell’art. 38 del DPR n. 445/2000 la domanda è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.
Le dichiarazioni prestate con la presente domanda saranno sottoposte a controllo ed accertamenti d’ufficio secondo quanto previsto dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.
Le dichiarazioni che presentano ipotesi di falsità in atti o che risultano mendaci sono sottoposte alle sanzioni penali previste dall’ art. 76 dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445.